宁农合办[2016]2号

 

宁南县新农合管理委员会办公室

关于印发《宁南县新型农村合作医疗2016年统筹补偿方案》的

通          知

各乡（镇）人民政府、相关单位和新农合定点医疗机构：

根据《凉山州卫生和计划生育委员会凉山州财政局关于凉山州新型农村合作医疗2016年统筹补偿方案指导意见的通知》（ 凉卫办发[2015]334号）文要求，结合我县实际，现将《宁南县新型农村合作医疗2016年统筹补偿方案》印发给你们，请各级各部门认真组织实施。

                            

  2016年1月12日

宁南县新农合管理委员会办公室  2016年1月12日印

宁南县新型农村合作医疗2016年统筹补偿方案

一、人均筹资标准

2016年新农合筹资标准为530元/人，其中参合农民个人缴费120元，各级财政补助410元/人；具体中央、省、州、县级补助标准另文下发。

二、基本原则

坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余。既要最大程度提高基金使用率，又要避免基金出现透支，确保基金安全；坚持确保大病住院补偿为主，兼顾门诊受益面，引导参合农村居民一般常见病在门诊就诊，确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院；坚持相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金分配及使用范围

新农合基金按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其他相关制度规定的项目和标准执行，只能用于参合农村居民医药费用的补偿，不得用于其它任何经费的支出。新农合当年筹集的基金与历年结余统筹基金全部纳入当年统筹基金预算，其使用范围划分为以下四个部分：

（一）风险基金

风险基金分年度从新型农村合作医疗基金中按比例提取。风险基金总体规模保持在当年统筹基金总额的10％，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10％的应补充提取，达到10％的不再继续提取。

（二）医改支持基金

参合农民在定点乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次10元标准核算，全部纳入补偿范围；在定点村卫生站发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次4.5元标准核算，全部纳入补偿范围。一般诊疗费支付基金实行总额预算，以“总额预算、分期支付”的办法支付。县级公立医院取消药品加成的医疗服务价格上调部分新农合支付按《凉山州卫生局关于县级公立医院取消药品加成后医疗服务价格上调部分纳入新农合支付有关事项的通知》（凉卫办发[2013]309号）执行。

（三）城乡居民大病保险基金

用于参合农民大病保险。大病保险主要在参合人患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

（四）门诊统筹基金

门诊统筹基金按当年筹集基金总额扣除上缴风险基金后的20%提取，主要用于普通门诊医疗费用、慢性病和特殊病种门诊大额补偿、门诊一般诊疗费支付等。门诊统筹基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以辨认统筹的人均报销标准，并结合当地实际，适度考虑增减因素，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

（五）住院统筹基金

住院统筹基金用于参合农村居民大病住院补偿。根据上一年度定点医疗机构对参合农村居民住院补偿的实际发生情况，并结合新的筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。对医疗机构实行“总额预算、超支自负”、对病人实行“按比例补偿”的管理。

四、补偿标准

（一）门诊统筹补偿标准

1、普通门诊统筹补偿单次门诊费用补偿比例为70%，不设起付线。单次门诊补偿标准乡（镇）卫生院及社区卫生服务中心不超过70元，定点村卫生站不超过40元。每人每年门诊可补偿额为70元，参合家庭成员之间调剂使用。

2、慢性病和特殊病种的门诊统筹补偿

（1）可以补偿的门诊慢性病包括高血压病、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、肝硬化失代偿期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、饮食控制无效糖尿病、慢性肾功衰、糖尿病并发症、类风湿关节炎、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、银屑病（顽固性）、支气管哮喘、慢性青光眼、甲状腺功能低下、肾病综合征、强直性脊柱（椎）炎。

慢性病产生的费用扣除自费部分后按80%补偿，单个病种封顶线（全年累计补偿所得）2000元，多个病种可累计。

（2）慢性病和特殊病种的认定按《四川省新型农村合作医疗慢性病和特殊病种大额门诊补偿管理办法（暂行）》（凉卫办发〔2008〕166号）文件的有关规定进行。

（3）特殊病种包括再生障碍性贫血、恶性肿瘤放/化疗、慢性肾功能不全透析治疗、抗排异药物治疗、系统性红斑狼疮、帕金森氏症、重症肌无力、无菌性股骨头坏死、慢性骨髓炎。

特殊病种治疗产生的费用按相关住院补偿规定执行，起付线按就诊医疗机构的级别每年计算一次，按照就高不就低的原则，起付线不足的扣足即可，补偿标准在同级基础上提高10个百分点。

（二）住院统筹补偿标准

住院统筹补偿按医院类别（等级）设立起付线和补偿比例进行补偿，宁南县新型农村合作医疗2016年住院补偿标准见下表。

宁南县新型农村合作医疗2016年住院统筹补偿标准

医 院 类 别	乡镇卫生院 （含社区卫生服务中心）		县级定点医疗机构
	民族乡 卫生院	汉族乡 卫生院	二甲以 下医院	二甲 医院
起付线(元)	30	50	400	500
补偿比例(%)	85		70

 

 

（三）重大疾病补偿标准

按照《凉山州卫生局、凉山州财政局、凉山州民政局、凉山州发改委关于印发凉山州提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）的通知》（凉卫办发〔2013〕75号）、《凉山州卫生局关于重性精神病日均医疗费用限额进行调整的通知》（凉卫办发〔2014〕54号）、《凉山州卫生局、凉山州财政局、凉山州发改委关于转发〈省卫计委 省财政厅 省发改委关于将儿童苯丙酮尿症纳入新农合重大疾病医疗保障水平范围的通知〉的通知（凉卫办发〔2014〕211号）》规定的重大疾病，严格执行相关病种定（限）额费用标准及补偿比例；住院期间发生其他疾病或严重并发症至医疗费用超过病种定（限）额标准的重大疾病患者，其住院期间产生的医疗费用按普通疾病住院补偿政策报销。

（四）住院分娩补偿标准

1、农村孕产妇住院分娩，实行单病种限额付费，在限价内经项目补助后由新农合全额补偿剩余部分。限价标准分为四级：乡镇卫生院单胎顺产900元；中心卫生院单胎顺产1100元，双胎顺产1300元，一般剖宫产1800元；县级医疗保健机构单胎顺产1800元，双胎顺产2200元，一般剖宫产3100元，二次剖宫产3700元；州级医疗保健机构单胎顺产2500元，双胎顺产2800元，一般剖宫产3800元，二次剖宫产4100元。

2、州外顺产住院分娩，新农合定额补偿400元。剖宫产住院经项目资金补助后，剩余部分新农合按同级医疗机构补偿标准提高5个百分点给予补偿。项目补助与新农合补偿之和不得超过患者产生的医药总费用。

3、有病理性或产后并发症的住院分娩，在同级医疗机构限价上提高20%限价。超过限价标准的费用由定点医疗机构承担。

（五）参合特殊困难儿童补偿标准

参合特殊困难儿童（由县民政局确认）患病门诊或住院产生的医药费用补偿比例在同级基础上提高10个百分点并取消住院起付线给予补偿，在乡（镇）卫生院发生的医疗费用全额补偿。

（六）农村低保、五保、贫困建卡户医疗费用补偿

根据凉山州卫生和计划生育委员会、凉山州财政局文件（凉卫办发[2016]10号）要求，从2016年1月1日起对经县级民政部门认定的参合农村低保、五保、贫困建卡户患病门诊或住院产生的医药费用补偿比例在同级基础上提高10个百分点（补偿比例不超过100%），新农合全年补偿金额不得超过当年封顶线。农村低保、五保、贫困建卡户名单年初由本县民政局提供给县新农合管理中心。

（七）医用材料费补偿标准

1、定点医疗机构医用材料费补偿见附件1《凉山州新农合诊疗项目和卫生耗材补偿方案》。

2、非定点医疗机构医用材料费补偿州内按州级标准执行，州外按省级标准执行。

（八）最高支付限额标准

最高支付限额全年累计计算，包括住院补偿、慢性病和特殊病种大额门诊补偿、正常住院分娩补偿、一般门诊统筹补偿等，每人每年为15万元。

五、其他相关规定

（一）各级卫生行政部门负责本级医疗机构新农合定点，各级新农合管理中心与定点医疗机构签订定点协议，进行协议管理。

州内县（市）级公立新农合定点医疗机构在全州范围内互认，补偿标准按二甲医院补偿标准进行补偿，其中三级医院执行州级标准并作为基层首诊医院转诊的上级医院。

（二）定点医疗机构须执行《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》（川卫办发〔2012〕725号）和诊疗服务报销范围的规定，严格控制补偿范围外的医药费用，特殊情况必须使用目录外药品和超出诊疗服务报销范围的项目时，要征求患者或患者家属的意见并在《使用自费药品、诊疗项目同意书》上签字。县级及以上定点医疗机构补偿范围外的药品费用不得超过药品总费用的10%，超出部分由医院自行承担，病人在住院期间不得产生本院门诊医药费用。并严格控制目录外药品、检查、耗材费用，进一步缩小政策范围内报销比和实际补偿比间的差距。

《国家基本药物目录》药品补偿比例必须高于国家基本药物目录外药品5个百分点。使用中药、中成药、中药制剂和中医诊疗项目产生的费用在同级医疗机构的补偿比例比西医药费用的补偿比例提高5个百分点（属国家基本药物目录已提高5个点的不再提高计算）。

（三）参合农民在门诊检查后住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用（含检查有关药品材料费）纳入当次住院医药费用一并按政策规定补偿。在住院期间因住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用（含检查有关药品材料费）纳入当次住院费用一并按政策规定补偿。

（四）参合患者因急危重症在门诊急诊室（科）或重症监护室进行急救，病情稳定转为住院（含转上级医院医治）或病情恶化死亡，参合患者在门诊急诊室或重症监护室救治产生的医药费用按该院住院补偿标准给予补偿。

（五）参加新农合的农民同时患几种疾病，其中一种或几种疾病不在补偿范围内的，既可用于诊治可补偿疾病又可用于诊治不予补偿疾病的诊治费用均不予补偿，明确用于诊治可补偿疾病的部分费用按照相应比例给予补偿。

（六）下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：属于公共卫生服务范畴的、应当由第三方承担的、因自杀、酗酒、吸毒、自残、斗殴造成的、在境外就医的和超出新农合基本用药目录、基本诊疗项目范围的。

（七）当年出生婴儿可随参合父母享受新农合各项补偿政策，其住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类的其他费用。享受时间从出生日起至当年12月31日止。婴儿和其父母获得补偿的总费用不能超过封顶线。2015年12月25日之前（含25日）出生的婴儿必须缴纳次年度个人参合资金，否则视为是未参合人员，不能享受新农合补偿。

 （八）意外伤害住院补偿。

1、对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤和无第三责任人的交通意外伤、跌伤等）产生的医药费用按普通疾病住院补偿政策执行。

2、申请无责任人外伤住院补偿前须如实填写《新农合外伤情况公示表》，在参合县市（村组）公示5个工作日，经县级新农合管理中心调查，结论清楚，无异议，无举报，按程序审核后兑付补偿款。《新农合外伤情况公示表》见附件2。

（九）保底补偿政策。参合人员在新农合定点医院住院或按程序转诊至省外各级医院住院治疗，实际补偿比例明显偏低的，县级定点医院就医保底补偿比例为40%，在州级定点医院就医保底补偿比例为30%；在省级定点医院就医实行全省统一，保底补偿比例为25%；转诊至省外各级医院就医的，全省统一保底补偿比例为15%。

（十）分级诊疗相关规定。参合群众因病需到州级、本县（市）外三级医疗机构就医，出院后办理新农合补偿时需具备基层首诊新农合定点医疗机构出具的转院证明，到省级定点医疗机构的需具备县级及以上的转诊转院手续。参合农民在州内就医转诊转院手续不齐全的，补偿比例在原基础上下调10个百分点，到州外就医转诊转院手续不齐全的按照非定点标准进行补偿。

对于需要特殊陪护才能就医的特殊人群（65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、ⅠⅡ级残疾人等)、急危重症患者、同类疾病需再次入院治疗患者、孕产妇、专科疾病、重大疾病患者等，可根据病情需要自主选择省内首次就诊的省级、凉山州州级新农合定点医疗机构；急危重症、ⅠⅡ残疾人在办理补偿时，需提供急危重症或ⅠⅡ级残疾证明。

（十一）参合农村居民在门诊检查后住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要经医院医务科或医院负责人签字同意，到同级医疗机构或上级医疗机构进行检查的费用计入当次住院医药费用，但检查费按照与检查医院级别相对应的补偿比例给予补偿。

（十二）参合农村居民一个月内（以30天计算）在同一级别定点医疗机构住院只计算一次起付线；因病情需转往上一级定点医疗机构住院治疗，只计算一次起付线，按照就高不就低的原则，起付线不足的扣足即可；间隔一个月以上再次患病住院的分次计算起付线。

（十三）自行购买商业医疗保险的参合患者在定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件、费用清单复印件、出院证复印件和保险公司结报单据原件等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。不得同时参加两个以上国家基本医疗保险和重复享受待遇。

（十四）农业转移人口补偿政策接续办法。户籍由农村调整为城镇的居民，其当年参加新农合制度的，凭参合证件等在参合地享受新农合补偿政策至参合年度12月31日；次年按政策参加相应的医疗保障制度并享受其补偿政策。

（十五）院费用发票丢失处理办法。对于因保存不善导致住院费用发票丢失的参合患者，可凭所在医疗机构发票存根复印件（加盖医疗机构公章）和个人申明（内容包括：对发票丢失情况做简单说明，申明未重复参加城镇职工、城镇居民医疗保险，并承诺如有不符愿承担法律责任等条款，发票原件遗失登报申明）及其他相关资料到参合地新农合经办机构指定窗口办理补偿结算。

（十六）此方案从2016年1月1日起生效。补偿标准执行以病人出院时间计算。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

凉山州新农合诊疗项目和卫生耗材补偿方案

根据《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》规定，本方案中的卫生耗材是指可单独收费的一次性耗材。

注：州县级医疗机构不纳入新农合补偿范围的一次性医用耗材：可吸收医用膜（硬脑膜修复使用的人工脑膜和眼科使用的生物羊膜除外）、可吸收止血膜（椎间盘镜手术中对椎管内止血使用的可吸收止血膜除外）、AO系列医用材料、伤口防粘剂、镇痛泵等一次性医用耗材。

附件2

            宁南县农合外伤情况公示表

按照《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》规定，不属于新农合补偿范围包括：不属于新农合补偿范围包括：违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、工伤、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用。
举报电话：新农合管理中心电话：0834－4564444
姓名			性别		年龄		身份证号		照片
家庭住址					参合证号
就诊医院					外伤诊断		住院时间
受伤时间、地点、原因、过程：
本人承诺	我保证以上受伤过程是真实的。如有虚假表述，已报销新农合款无条件退还，并承担连带经济和法律责任。                                                        承诺人：   年   月    日
村民小组：（盖章） 组长签字：                      年 　月 　日				村委会：（盖章）    签字：           年  月 　日		镇（乡）人民政府：（盖章）                                                          签字：           　　　　　　　　　　　年  月  　日
新农合管理中心意见：		（盖章） 年 月  日
注：		1、此表一式三份，一份在村小组公示，一份在村民委员会公示，一份存新农合报销原始资料。
		2、公示期为五个工作日，公示期满无举报后方能补偿报销，凡未公示的新农合一律不予报销。