凉山州医疗保障“一站式”即时结算服务

实施方案

 

医疗保障“一站式”即时结算是完善困难群众基本医疗保障体系的重要内容，是减少救助结算环节的有效手段。为加快推进我州城乡社会救助体系建设，有效整合医疗服务资源，切实解决困难群众“看病难、看病贵”的问题。按照《四川省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）的通知》（川医保发〔2018〕5号）要求，结合我州实际，特制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记、省、州关于脱贫攻坚的重要指示精神坚持“以民为本，为民解困，为民服务”的工作宗旨，切实解决困难群众最直接、最迫切需要解决的就医难题，维护社会和谐稳定大局。

二、目标任务

基本医疗保险、大病保险、县域内倾斜支付、医疗救助、医药爱心扶贫基金、卫生扶贫救助等基金实现州域内“一站式”即时结算服务。困难群众州域内就医结算实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，让困难群众少跑腿、少垫资。

三、实施对象

参加了城乡居民基本医疗保险并符合救助条件的困难人群（以下简称救助对象）：城乡特困供养人员；城乡低保对象；建档立卡贫困人口；低收入家庭中60周岁以上老年人、未成年人、丧失劳动能力的重度残疾人（I级、II级）、重病患者；县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

县域内倾斜支付、医药爱心扶贫基金、卫生扶贫救助基金仅对建档立卡贫困人口实施救助。

四、实施区域

州域内各级基本医疗保险定点医疗机构，其中：医药爱心扶贫基金仅对11个深度贫困县的建档立卡贫困人口在本县县域内公立医疗机构及州级公立医疗机构产生的医疗费用实施救助；卫生扶贫救助基金对建档立卡贫困人口在本县县域内公立医疗机构及州级公立医疗机构产生的医疗费用实施救助；冕宁县仅对建档立卡贫困人口在县域内公立医疗机构产生的医疗费用开通卫生扶贫救助基金“一站式”即时结算。基本医疗保险、大病保险、县域内倾斜支付、医疗救助按现行政策规定执行。

五、服务内容和操作流程

（一）“一站式”即时结算服务的内容

参加了城乡居民基本医疗保险的救助对象，州域内就医实现城乡居民基本医疗保险即时结算的同时，同步结算救助身份享受的大病保险、县域内倾斜支付、医疗救助、医药爱心扶贫基金、卫生扶贫救助等基金“一站式”即时结算服务。定点医疗机构先垫付以上结算费用，再定期与医保经办机构、卫生健康部门进行结算。

（二）操作流程

1．确认身份，“一站式”即时结算。救助对象患病到州域内定点医疗机构门诊、住院治疗，定点医疗机构按照其确认的救助身份所享受的基金结算。“一站式”即时结算顺序为基本医保一大病保险一县域内倾斜支付一医疗救助（已享受县域内倾斜支付的跳过此项）T医药爱心扶贫基金一卫生扶贫救助基金，救助对象只需支付自己应付部分，结算资金由定点医疗机构垫付。

2．定期结算。各定点医疗机构凭相关结算材料每月或定期将垫付的“一站式”即时结算费用与医保经办机构、卫生健康部门进行结算。基本医保（含县域内倾斜支付）、大病保险按原有结算规定执行，医疗救助、医药爱心扶贫基金、卫生扶贫救助基金按参保人员属地化原则申报结算。各县医保经办机构、卫生健康部门在接到定点医疗机构结算材料后经审核，30个工作日内将定点医疗机构垫付的“一站式”即时结算资金拨付到相应的定点医疗机构账户。

六、医疗保障“一站式”即时结算标准

（一）城乡居民基本医疗保险结算标准：按照《凉山州人民政府关于印发凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法的通知》（凉府发〔2018〕2号）执行。

（二）大病保险结算标准：按照《凉山州城乡居民大病保险合同》规定执行。

（三）县域内倾斜支付结算标准：按照《凉山州人力资源和社会保障局 凉山州财政局关于建档立卡贫困人口医疗待遇政策的通知》（凉人社办发〔2019〕13号）和《凉山州医疗保险管理局关于自主搬迁贫困人口医疗待遇保障政策的通知》（凉医险函〔2019〕2号）执行。

（四）医疗救助结算标准：按照《凉山州城乡医疗救助管理暂行办法》（凉医保发〔2019〕15号）执行。

（五）医药爱心扶贫基金和卫生扶贫救助基金结算标准：

1．医药爱心扶贫基金结算标准：建档立卡贫困人口单次住院医疗总费用，在基本医保、大病保险、县域内倾斜支付、医疗救助、疾病应急救助等渠道报销后的个人支付部分按照90%的比例进行救助。基金以分批的方式定额预留给卫生部门，当批次基金额度用完后，金保系统自动关闭医药爱心扶贫基金救助端口，自动进入下一救助程序（卫生扶贫救助基金），下一批次基金项目开始执行后再次启用，结算标准以当批次为准。

2．卫生扶贫救助基金结算标准：一是建档立卡贫困人口单次住院医疗总费用，扣除基本医保、大病保险、县域内倾斜支付、医疗救助、医药爱心基金等基金结算的金额后，深度贫困县按当次住院总费用4.9%个人自付比例差额救助，非深度贫困县按当次住院总费用9.9%个人自付比例差额救助，其中会东县县域外按照当次住院总费用20%个人自付比例差额救助。二是经鉴定的第一、二类大病门诊费用经基本医保、大病保险、医疗救助等报销后，剩余门诊费用深度贫困县按当次门诊总费用4.9%个人自付比例差额救助，非深度贫困县按当次门诊总费用9.9%个人自付比例差额救助。对特殊困难的贫困患者进一步加大救助力度，确保不因病返贫。

（六）政策若有调整，以新政策为准。

七、职责分工

（一）医保经办机构：负责指导基本医疗保险定点医疗机构作好“一站式”即时结算服务，为“一站式”即时结算提供医保系统搭建，定期对定点医疗机构垫付的基本医保、大病保险、县域内倾斜支付、医疗救助基金进行结算。

（二）民政部门：负责城乡特困人员、城乡低保、低收入家庭中四类对象（60周岁以上老人、未成年人、丧失劳动能力的I级II级重度残疾人、重病患者）等医疗救助对象的认定和管理，并安排专人及时将认定结果提交医保经办机构。

（三）扶贫开发部门：县级扶贫开发部门负责建档立卡贫困人口的认定，并安排专人及时将认定结果提交医保经办机构。州县两级部门负责建档立卡贫困人口的管理。

（四）卫生健康部门：负责加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为，鼓励并引导定点医疗机构优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术，控制医疗费用的不合理增长，为救助对象提供医疗费用“一站式”即时结算服务，确保“一站式”即时结算服务准确、高效、便捷；负责医药爱心扶贫基金和卫生扶贫救助基金的管理和使用，定期对定点医疗机构垫付的医药爱心扶贫基金和卫生扶贫救助基金进行结算。

（五）财政部门：负责基本医保、城乡医疗救助基金和卫生扶贫救助基金的筹集，同时负责基本医保、城乡医疗救助基金的拨付，及时将所需资金拨付到医保经办机构，并对资金使用情况实施监督。

（六）久远银海公司：负责“一站式”即时结算服务平台开发和系统维护，并负责经办人员的培训。

（七）各级定点医疗机构：负责“一站式”即时结算的审核、垫付工作，设立专门窗口，设置标识牌，配备专职工作人员和相关设备；定期与各县市医保经办机构、卫生健康局进行垫付资金的结算。对因审核把关不严造成的不符合规定的资金支出，由定点医疗机构承担。

八、组织实施

（一）全面启动。2019年5月久远银海公司开始“一站式”即时结算服务平台的开发；各县市民政局、扶贫开发局将更新后的人员名单提供县市医保经办机构；各县市医保经办机构做好救助对象身份标识；各级卫生健康部门督促基本医保定点医疗机构配备专职“一站式”即时结算工作人员和相关设备，同时做好宣传栏和公示栏的设置。

（二）全面实施。2019年8月15日前，州域内各级基本医保定点医疗机构全面启动“一站式”即时结算服务工作。

（三）总结推广。工作启动后，各县市应及时总结、推广先进经验和做法，并对工作推进情况进行评估，进一步调整完善工作方案，逐步扩大“一站式”即时结算区域覆盖面。

九、工作要求

（一）加强组织领导。各有关单位要高度重视，切实加强组织领导，落实专门人员，确保工作顺利推进。

（二）密切协调配合。开展“一站式”即时结算服务工作时间紧、任务重，各有关单位要密切配合，加强系统联动、情况交流和信息互通。

（三）强化督查。要对“一站式”即时结算服务工作开展经常性的检查，掌握工作的进程和动态，对每一个阶段、每一项工作都要做到有布置、有检查，有公布，确保“一站式”即时结算工作有序、有效开展。